Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito, memberikan peringatan kepada rumah sakit agar tidak terlibat dalam praktik penipuan. Peringatan ini disampaikan di hadapan perwakilan rumah sakit yang hadir dalam acara penandatanganan komitmen untuk mencegah kecurangan, yang berlangsung di Kantor BPJS Kesehatan, Jakarta Pusat, pada Rabu (28/10/2026).
Prihati menekankan pentingnya rumah sakit untuk menghindari segala bentuk penyimpangan administratif. Ia mengungkapkan bahwa sering kali ia menerima laporan tentang direktur rumah sakit yang meminta maaf karena tidak menyadari adanya kecurangan. "Hindari sekali lagi varian-varian atau penyimpangan-penyimpangan administrasi dan menyebabkan dalam pemeriksaan-pemeriksaan ditemukan," ujarnya.
Kasus Diare di Gresik
Dalam penjelasannya, Prihati menyebutkan beberapa contoh kecurangan yang telah terungkap, termasuk kasus di Gresik, di mana pasien yang hanya mengalami diare dan dehidrasi berat justru dirawat di ICU. "Beberapa contoh banyak, bahkan ada yang sudah masuk ke media massa. Di Gresik itu hanya diare ditambah dehidrasi berat masuk. Hanya sakit lemah ditambah penurunan kesadaran masuk ICU," tambahnya.
Ia juga mengimbau agar direktur rumah sakit lebih waspada dan melakukan pengawasan terhadap Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di masing-masing rumah sakit. Prihati meminta agar setiap diagnosis yang dilakukan harus memiliki jalur klinis yang jelas dan konsisten. "Pastikan satu clinical pathway-nya. Siapa pun dokter, siapapun profesional pemberi asuhan itu melakukan hal yang sama sesuai dengan clinical pathway," jelasnya.
Modus Kecurangan yang Sering Terjadi
Prihati menjelaskan beberapa modus kecurangan yang sering ditemukan dalam pelayanan kesehatan, di antaranya adalah manipulasi diagnosis atau prosedur, seperti diagnosis yang tidak sesuai dengan kondisi klinis, upcoding (diagnosis atau prosedur yang lebih berat), hingga penambahan prosedur yang tidak dilakukan. Selain itu, ada juga penagihan untuk pelayanan yang tidak diberikan, seperti pasien yang tercatat rawat inap tetapi tidak dirawat, serta tindakan yang ditagihkan tetapi tidak dilaksanakan.
Lebih lanjut, ia menyoroti tindakan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, seperti pemeriksaan penunjang yang tidak diperlukan, tindakan invasif tanpa indikasi medis yang jelas, serta penggunaan obat atau alat kesehatan yang tidak sesuai. Manipulasi kelas perawatan atau dokumentasi pelayanan juga menjadi perhatian utama dalam upaya pencegahan kecurangan ini.
